TUNJANGAN KESEHATAN 


A. PENDAHULUAN 
Tunjangan kesehatan merupakan bagian dari penghasilan karyawan di luar gaji pokoknya.

B. APLIKASI 
Berlaku bagi seluruh karyawan Indika Group.

C. KETENTUAN UMUM 
Tunjangan kesehatan diberikan kepada karyawan tetap.

D. KETENTUAN KHUSUS 

MANFAAT ASURANSI

A. Jenis- jenis Manfaat Asuransi Kesehatan adalah sebagai berikut :
 
A.1. Jaminan Rawat Inap
 
A.1.1. Jaminan Utama Riwat Inap

 

A.1.1.1 Biaya Kamar
Biaya Kamar dan makan selama peserta/tertanggung dirawat di Rumah sakit

A.1.1.2 Biaya Kamar Perawatan Intensif ( ICU/ICCU)
Biaya kamar perawatan intensif yang dinyatakan secara medis oleh dokter yang merawat.
 
A.1.1.3 Biaya Kunjungan Dokter
Biaya kunjungan perawatan medis di Rumah Sakit per hari oleh dokter yang merawat peserta/tertanggung. Baik dokter umum maupun dokter spesialis.
 
A.1.1.4 Biaya Dokter Konsul
Biaya medis oleh dokter konsul di Rumah Sakit berdasarkan rekomendasi secara tertulis oleh dokter yang merawat peserta/tertanggung.
 
A.1.1.5 Biaya Obat-obatan, Laboratorium dan Test.
Biaya pelayanan Rumah sakit kepada peserta/tertanggung selama dirawat di rumah sakit yang meliputi : obat-obatan, pembalut,gips, zat asam, fisioterapi, transfusi darah, pelayanan laboratorium, X-ray dan pemeriksaan kesehatan lainnya yang terkait. 
 
A.1.1.6 Biaya Pembedahan
Biaya pembedahan termasuk biaya konsultasi maksimum 15 (lima belas ) hari sebelum dan 15 (lima belas) hari sesudah perawatan. Luas manfaat pembedahan ini adalah sebagaimana diatur dalam Apendix I. Apabila ada dua atau lebih pembedahan dalam satu perawatan, maka biaya pembedahan tersebut akan di jumlahkan dan diganti sesuai index pembedahan yang terbesar dari pembedahan-pembedahan tersebut. Bila pembedahan yang dijalankan tidak tercantum dalam Apendix 1, maka penanggung menetapkan manfaat Asuransi yang akan di bayar.
 
A.1.1.7 Biaya Anestasi
Biaya dokter anestesi maksimum 40% (empat puluh prosen) dari biaya dokter bedah yang di jamin penanggung, sebagaimana tercantum appendix II.
 
A.1.1.8 Biaya Kamar Bedah
Biaya yang dijamin maksimum 40 % (empat puluh prosen) dari biaya dokter bedah yang di jamin penanggung.
 
A.1.1.9 Biaya perawatan Darurat
Biaya perawatan akibat kecelakaan yang segera dirawat oleh dokter atau Rumah Sakit sebagai pasien rawat jalan maksimum 2x24 jam ( dua kali dua puluh empat ) jam terhitung dari tanggal terjadinya kecelakaan. 
 
A.1.1.10 Biaya Perawatan Gigi Darurat
Biaya perawatan gigi akibat kecelakaan yang segera di rawat oleh dokter gigi atau Rumah Sakit sebagai pasien rawat jalan maksimum 14 (empat belas ) hari terhitung dari tanggal terjadinya kecelakaan.
 
A.1.1.11 Biaya Perawat Khusus
Biaya perawat yang di perlukan pasien selama menjalani rawat inap di Rumah Sakit sesuai rekomendasi dokter yang merawat.
 
A.1.1.12 Tunjangan Kematian
Tunjangan yang di bayarkan karena kematian akibat kecelakan maupun bukan kecelakaan, kecuali kematian yang di sebabkan karena : bunuh diri, dihukum mati oleh pengadilan, dan akibat kejahatan yang di sengaja dilakukan oleh mereka. Yang berkepentingan dalam perjanjian ini.

A.1.2 Jaminan Rumah Sakit

 

A.1.2.1 Bebas memilih
Peserta/tertanggung boleh memilih untuk dirawat di Rumah Sakit Provider atau yang bukan provider.
 
A.1.2.2 Surat Jaminan
Penanggung akan menerbitkan surat jaminan ke Rumah Sakit Provider untuk peserta/tertanggung yang menempati kamar dengan maksimum harga kamar 50% (lima puluh persen) diatas limit kamar & makan per hari yang di ambil, seluruh selisih biaya perawatan akan di tagih kemudian.
 
A.1.2.3 Tidak Menerbitkan Surat Jaminan
Dalam hal peserta menjalani perawatan di Rumah Sakit Provider dan menempati kamar yang harganya melebihi dari 50 % ( lima puluh persen) diatas limit kamat & makan per harinya, maka penanggung berhak untuk tidak menerbitkan surat jaminan ke Rumah Sakit Provider dan peserta/tertanggung harus membayar terlebih dahulu seluruh biaya perawatan.

A.1.3 Perawatan di Rumah Sakit Bukan Provider
Peserta/tertanggung yang menjalani perawatan di Rumah Sakit yang bukan provider harus membayar terlebih dahulu biaya-biaya perawatan tersebut, untuk kemudian diajukan kepada penanggung.
 
A.1.4 Jaminan Yang Melebihi Batas Manfaat
Apabila terjadi kelebihan biaya-biaya perawatan yang melampaui kelas jaminan sesuai kelas rumah sakit, Pemegang Polis berkewajiban untuk membayar semua kelebihan tersebut beserta biaya-biaya pelayanan dan perlengkapan Rumah Sakit yang tidak ditanggung dalam pasal 8 ( delapan ) ini , termasuk kelebihan biaya jika melebihi maksimum santunan per perawatan.
 
A.1.5 Perawatan Lanjutan 
Jaminan Rawat Inap sebagai mana tersebut pada butir A.1.1.1 s/d A.1.1.12 masing-masing penyakit dalam status perawatan di tetapkan bukan sebagai perawatan lanjutan, apabila peserta/ tertanggung karyawan telah bekerja lebih dari 12 (dua belas) hari kerja berturut-turut untu peserta/tertanggung bukan karyawan lebih dari 60 ( enam puluh ) hari terhitung sejak berakhirnya perawatan sebelumnya.
 

A.2 Jaminan Tambahan Rawat Jalan

A.2.1 Tanpa Perawatan Gigi

 

A.2.1.1 Biaya pemeriksaan Dokter Umum
(a) Tanpa Obat
      Banyaknya konsultasi dibatasi satu kali dalam satu hari.
(b) Dengan Obat
     Banyaknya konsultasi dibatasi satu kali dalam satu hari.
 
A.2.1.2. Biaya Pemeriksaan Dokter Spesialis Tanpa Obat.
Biaya pemeriksaan oleh dokter Spesialis yang dirujuk oleh dokter umum, kecuali dokter spesialis anak,dokter spesialis kandungan ( bukan pemeriksaan kehamilan ). Banyaknya konsultasi di batasi satu kali dalam satu hari. Surat rujukan Dokter Umum berlaku sampai 3 ( tiga) bulan untuk penyakit yang sama, dan selanjutnya harus di perbaharui.
 
A.2.1.3 Biaya Obat-obatan
Biaya obat-obatan menurut resep asli dokter
 
A.2.1.4 Biaya Labotarium / Diagnosik
Biaya pemakaian fasilitas dan pemeriksaan kesehatan berupa pemeriksaan laboratorium, EKG, radiologi dan pemeriksaan kesehatan lainnya yang berkaitan dengan diagnosis dokter.


A.2.2 Dengan Perawatan Gigi

 

A.2.2.1 Biaya Pembersihan Karang Gigi
Biaya-biaya untuk pembersihan karang gigi. Batasan jaminan ini adalah 2 (dua) kali kunjungan/tahun polis.
 
A.2.2.2 Biaya Cabut/Tambal Gigi
Biaya-biaya pencabutan/penambalan gigi dengan sinar/amalgam
 
A.2.2.3 Biaya Perawatan Akar Gigi
Biaya-biaya perawatan saluran akar gigi. Batas jaminan ini adalah 4 (empat) kali per gigi yang sama/tahun polis.
 
A.2.2.4 Biaya Gigi Palsu
Biaya-biaya pembuatan dan pemasangan gigi palsu yang di perlukan sesuai dengan kehilangan gigi yang di jamin dibawah Polis ini karena penyakit/kecelakaan.


A.3. Jaminan Tambahan Persalinan Spontan / normal

 

A.3.1 Biaya Kamar
Biaya kamar dan makan selama peserta tertanggung dirawat di Rumah sakit.
 
A.3.2 Biaya Persalinan
Biaya persalinan oleh dokter atau bidan
 
A.3.3 Biaya kamar Persalinan
 
A.3.4 Biaya Umum
Biaya-biaya yang berkaitan dengan persalinan

 

PENGECUALIAN

 

  

Penanggung tidak wajib membayar manfaat Asuransi dalam hal-hal sebagai berikut :

 

 

 

 

01. Perbuatan sendiri :
Akibat percobaan bunuh diri atau cedera yang diakibatkan oleh perbuatan sendiri yang di sengaja dalam keadaan waras maupun tidak waras.
 
02. Melanggar Hukum :
Akibat melanggar hukum yang telah mempunya ketetapan hukum yang pasti melalui proses pengadilan.
 
03. Radiasi :
Radiasi percobaan atau kontaminasi oleh radioaktif dari setiap bahan bakar nuklir atau limbah nuklir dari proses fisi nuklir atau dari setiap bahan senjata nuklir.
 
04. Alat-alat Kosmetika ;
Operasi atau perawatan kosmetik, kecuali yang dinyatakan perlu karena akibat kecelakaan yang terjadi selama masa pertanggungan.
 
05. Alat-alat Bantu ;
Protesa, alat pacu jantung, kacamata, alat bantu denger. Kecuali akibat kecelakaan yang di buktikan dengan keterangan dokter selama masa pertanggungan.
06. Kelainan Bawaan ( Kongenital), Keturunan ( Herediter)
 
07. Kejiwaan :
Gangguan yang berhubungan dengankondisi mental, termasuk obat-obatan yang berhubungan dengan kondisi mental tersebut.
 
08. Proses Kehamilan ;
Segala hal yang berhubungan dengan proses kehamilan, termasuk Abortus, pemeriksaan hamil, perawatan karena komplikasi kehamilan.
  
09. Alat-alat Keluarga Berencana :
Alat kontrasepsi, sterilisasi dan tindakan perwatan atau diagnosis atau pengobatan untuk meningkatkan kesuburan
 
10. Penyakit Kelamin yang diakibatkan oleh sebab apapun :
Pengobatan penyakit kelamin yang diakibatkan oleh sebab apapun baik akibat hubungan seksual atau bukan akibat hubungan seksual .
 
11. Infeksi HIV, AIDS ( Acquired Immune Deficiency Syndrome), dan ARC ( AIDS Related 
Complex).

 
12. Check-Up ;
Check-Up kesehatan atau pemeriksaan yang tidak berhubungan dengan pengobatan atau diagnosis penyakit yang dijamin, serta segala jenis imunisasi ..
 
13. Pengobatan Gigi :
1. Semua jenis operasi gigi, baik rawat inap maupun rawat jalan.
2. Perawatan dan pengobatan gigi kecuali :
    a. Yang dinyatakan perlu karena cedera akibat kecelakaan pada gigi alamiah dan sehat yang terjadi selama masa pertanggungan.
    b. Yang mengambil manfaat Khusus perawatan gigi sebagaimana diatur dalam butir A.2.2
 
14. Pemeriksaan Laboratorium/Diagnosik dan perawatan yang tidak perlu :
Pemeriksaan laboratorium/diagnosik dan perawatan atau pengobatan yang tidak di perlukan secara medis atau tidak berhubungan dengan pengobatan suatu penyakit atau cedera.
 
15. Akibat Obat terlarang :
Penyakit atau cedera yang timbul akibat pemakaian narkotik, alkohol, psikotropika atau obat-obatan terlarang lainnya.
 
16 Olah Raga Berbahaya :
Penyakit atau cedera yang timbul dari pelatihan mengenai agua-lung atau scuba diving, panjat tebing atau gunung yang memerlukan tali tambang atau peralatan, hot-poling,parasut hang-gliding, olah raga profesional atau perlombaan seperti balap mobil, balap kuda, terbang layang, berlayar atau berenang di laut lepas, mendaki gunung, bertinju, bergulat, serta olah raga lainnya yang mengandung bahaya dan beresiko tinggi.
 
17. Obat-obatan :
Obat-obatan yang di beli tanpa resep dokter atau bukan di apotik atau yang tidak sesuai dengan diagnosa penyakitnya.
 
18. Cuci darah :
Hemodialisis atau cuci darah termasuk biaya-biaya yang terkait.
19. Pre – Existing Condition
Tidak dijamin sebelum melewati masa 12 ( dua belas) Bulan sejak tanggal efektif pertanggungan dari peserta/tertanggung yang bersangkutan.
 
20. Sirkumsi ( Sunat )
Tindakan Sirkumsi (sunat) oleh sebab apapun
 
21. Transplantasi Organ Tubuh
Tindakan/Operasi transplantasi organ tubuh termasuk transplantasi sumsum tulang atau saraf dan semua biaya-biaya terkait.
 
22. Keputihan/Leucorrhoea.
Segala jenis keputihan oleh sebab apapun.
 
23. Kelainan Refraksi Mata
Pemeriksaan dan pengobatan kelainan refraksi mata oleh sebab apapun.

 

  

MASA TUNGGU ( WAITING PERIOD)

  

Kondisi-kondisi berikut tidak dijamin dalam masa tersebut di bawah ini, sejak yang bersangkutan menjadi peserta/ tertanggung Asuransi kesehatan :

 

 

A. 180 ( seratus delapan puluh ) hari untuk :
 
1. Segala jenis Tuberculosis ( TBC )
2. Anal Fistulae ( Fistula anal )
3. Cholecystitis ( Radang kandung empedu) dan Cholelithiasis ( batu empedu)
4. Batu saluran kemih dan infeksi saluran kemih.
5. Hypertension ( hipertensi, darah tinggi ) atau Cardiac Diseases & Vascular Diseases ( penyakit-penyakit jantung dan penyakit-penyakit pembuluh darah )
6. Gastric Ulcer ( tukak lambung ) atau Duodenal Ulcer ( tukak usus dua belas jari )
7. Hallux Valgus ( jari kaki/ tangan berjumlah lebih dari normal ) yang di dapat (acquired).
8. Tumor-tumor yang tampak dari luar.
9. Diabetes Mellitus ( Kencing manis)
 
B. 365 ( tiga ratus enam puluh lima ) hari untuk :
 
1. Segala jenis Hernia ( untuk hernia bawaan termasuk dalam pengecualian )
2. Segala jenis tumor dalam tubuh yang tidak tampak dari luar.
3. Endometriosis, terdapatnya jaringan endometrium pada tempat yang abnormal.
4. Haemorrhoids ( wasir atau ambeien )
5. Operasi Tonsil ( amandel )
6. Operasi Nasal Septum atau sekat ringga hidung.
7. Hyperthyroidism ( peningkatan fungsi kelenjar gondok )
8. Catarracts ( katarak, kekeruhan lensa mata)
9. Sinusitis ( radang sinus )
10. Segala jenis Epilepsy ( sakit ayan )
( Untuk jenis epilepsi bawaan termasuk dalam ‘ Pengecualian’ ) 

 

  

PETUNJUK PELAKSANAAN ASURANSI KESEHATAN PREVENSIA

 

 

A. Prosedur Perawatan di Rumah Sakit Rujukan
 
1. Peserta Prevensia datang dan memperlihatkan kartu Prevensia di Rumah sakit rujukan ( sesuai dengan daftar rumah sakit rujukan yang di terbitkan PT. A.J Central Asia Raya ).
2. Dalam waktu 2 x 24 Jam Peserta Prevensia sudah harus menghubungi Penanggung untuk mendapatkan Surat Jaminan Rawat Inap.
3. Peserta Prevensia akan mendapatkan fasilitas pelayanan sesuai dengan ketentuan kelas dari kartu Prevensia yang dimiliki.
4. Bilamana Peserta Prevensia menempati limit kamar rumah sakit lebih dari 50 % (lima puluh persen ) diatas limit biaya kamar dan makan per harinya, maka harus lebih dulu membayar seluruh biaya perawatan. Selepas rawat, peserta Prevensia meminta/melengkapi dokumen klaim ke pihak Rumah Sakit.
5. Bilamana Peserta Prevensia lupa membawa kartu, hilang atau kartu Prevensia masih dalam proses pembuatan maka peserta Prevensia harus segera menghubungi Penanggung Cq. Bagian Klaim untuk mendapatkan surat jaminan.
 
 
 
B. Prosedur Perawatan di Rumah Sakit Bukan Rujukan.
 
Peserta Prevensia boleh di rawat di Rumah sakit manapun dan selepas rawat, peserta Prevensia meminta/melengkapi dokumen klaim ke pihak rumah sakit,kemudian di ajukan ke pihak Penanggung melalui perusahaan tempat peserta Prevensia bekerja.
 
 
C. Prosedur Pengajuan Klaim Kesehatan, Meninggal Dunia, Personal Accident dan Medical Reimbursement PA
 
Peserta / Ahli Waris menyerahkan dokumen klaim ke pihak perusahaan ( Bagian Personalia ), kemudian dari perusahaan akan di sampaikan kepada penanggung dan klaim akan di bayar sesuai manfaat.
 
 
D. Kelengkapan Dokumen Klaim
 
1. Dokumen Klaim Rawat Inap ( Bukan Rumah Sakit Rujukan )
 
a. Lembaran kwitansi asli Rumah Sakit dan bermeterai sesuai nominal.
b. Nama Di lembaran kwitansi Rumah Sakit harus sesuai dengan daftar/kartu Prevensia peserta.
c. Perincian asli biaya selama perawatan peserta Prevensia.
d. Rincian resep obat-obatan selama rawat inap, operasi ataupun kamar ICU.
e. Fotocopi hasil laboratorium/hasil tindakan diagnostik apabila dilakukan.
f. Resume Medis diisini oleh dokter yang merawat.
g. Jika merupakan perawatan lanjutan, maka harus dicantumkan bahwa klaim merupakan perawatan lanjutan, dokter maupun diagnosanya harus sama dengan sewaktu dirawat di Rumah Sakit.
h. Pemeriksaan Penunjang harus sesuai indikasi penyakit yang diderita pada saat melakukan pemeriksaan . Dokumen klaim diajukan ke pihak Penanggung melalui perusahaan tempat peserta Prevensia bekerja.
 
2. Dokumen Klaim Rawat Jalan
 
a. Kwitansi asli biaya dokter beserta data lengkap Peserta Prevensia, tanda tangan dan cap dokter pemeriksa. Bila dokter spesialis harus di tulis spesialisasinya dan harus ada rujukan dari dokter umum kecuali untuk dokter spesialis Kebidanan dan Kandungan ( bukan pemeriksaan kehamilan ), Anak dan Mata.
b. Kwitansi pembelian obat harus berdasarkan resep dokter pemeriksa dan di beli di apotik disertai nama Peserta Prevensia yang terdaftar dan dokter pemeriksa, cap apotik dan tanda tangan petugas apotik juga di serta dengan copy resep dokter.
c. Kwitansi obat yang di tebus kedua kalinya dan seterusnya, harus di beri keterangan dengan catatan dokter dan obat harus sama.
d. Jika merupakan perawatan lanjutan, maka harus di cantumkan bahwa klaim merupakan perawatan lanjutan, dokter maupun diagnosanya harus sama denga perawatan sebelumnya.
e. Kwitansi asli bilamana ada pemeriksaan diagnosik/penunjang lain ( rontgen,laboratorium, dsb ) dilengkapi dengan data lengkap Peserta Prevensia serta cap dan tanda tangan yang berwenang di tempat pemeriksaan dan juga fotocopi surat pengantar dari dokter pemeriksa dan lembaran asli hasil baca pemeriksaan diagnosik.
f. Formulir Pemberitahuan Klaim beribat jalan harus disini lengkap dokter pemeriksa, kemudian diajukan ke Perusahaan tempat Peserta Prevensia bekerja. Perusahaan harus mengisi formulir “Claim list Out Patient” dan mengajukannya ke Penangggung. 
Note : Mesengger dari Asuransi Prevensia akan mengambil dan menyerahkan hasil klaim di setiap hari senin.
 
 
3. Dokumen Klaim Rawat Jalan Gigi
 
Idem dengan dokumen Rawat Jalan, ditambah dengan penjelasan mengenai gigi ke berapa yang diobati dan tindakan yang dilakukan dokter pemeriksa pada formulir pemberitahuan klaimnya.
 
 
4. Dokumen Klaim Meninggal/Santunan Kematian
 
a. Surat pemberitahuan klaim meninggal dunia dari Pemegang Polis diisi pada formulir yang di sediakan oleh penanggung.
b. Surat keterangan Dokter diisi pada formulir yang di sediakan Penanggung
c. Kartu Peserta Prevensia.
d. Surat Kematian dari yang berwenang yang telah dilegalisir.
e. Surat laporan Kepolisian bila meninggal dunia karena kecelakaan lalu lintas.
f. Lembaran fotocopy KTP atau Kartu Keluarga
g. Surat Keterangan lain yang di pandang perlu oleh penanggung.
 
 
5. Dokumen Klaim Kecelakaan ( Pengobatan akibat kecelakaan/Kematian )
 
a. Surat Pengajuan Klaim dari Pemegang Polis.
b. Kartu Peserta/sertifikat dan fotocopy KTP peserta Prevensia.
c. Surat Keterangan Dokter yang merawat.
d. Lembaran asli kwitansi untuk klaim kecelakaan.
e. Surat laporan kepolisian dan visum dokter apabila meninggal.
 
 
Bila memiliki dua atau lebih Asuransi Kesehatan Lain.
 
Peserta Prevensia mengajukan Klaim terlebih dahulu ke Asuransi Kesehatan Lain tersebut bila masih ada kelebihan klaim maka dapat diajukan ke PT. A.J Central Asia Raya dengan melampirkan seluruh foto copy kwitansi yang telah dilegalisir oleh pihak Rumah Sakit/ Asuransi kesehatan lain dan disertai dengan lembaran asli dari pihak Asuransi kesehatan lain tersebut mengenai jumlah klaim yang telah diganti.
 
 
Jaminan Klaim Perawatan Darurat Akibat Kecelakaan.
 
Kwitansi pengobatan perawatan darurat /darurat gigi akibat kecelakaan hanya di jamin maksimal 2 x 24 jam dari saat terjadinya kecelakaan.
 
 
Masa kadaluarsa Pengajuan Klaim
 
Pengajuan klaim paling lambat 30 hari setelah Peserta Prevensia lepas rawat, sudah harus di terima oleh Penanggung. Bila melewati dari tenggang waktu tersebut maka klaim tersebut dinyatakan kadaluarsa dan penanggung tidak berkewajiban untuk membayar klaim.
 
 
Jangka Waktu Pembayaran Ekses Klaim 
 
Penyelesaian pembayaran ekses klaim adalah selambat-lambatnya 2 minggu sejak di terimanya tagihan ekses klaim.
 
 
Prosedur Apabila Kartu Hilang
 
Segera lapor ke penanggung melalui Personalia perusahaan dilengkapi surat keterangan hilang dari kepolisian atau Personalia perusahaan. Biaya pembuatan kartu baru akan di bebankan kepada peserta Prevensia.
 
 
Peserta Keluar 
 
Bila peserta Prevensia yang sudah berhenti sebagai karyawan maka kartu Prevensia peserta tersebut harus segera di kembalikan kepada penanggung karena apabila terjadi penyalahgunaan kartu akan menjadi tanggung jawab Pemegang Polis atas segala biaya yang terjadi.

 

*************************



 

 

 

 

 

 

 

 


Tabel Golongan dan plan

Golongan

I

II

III

IV

V

VI

VII

VII

A. Rawat Inap

C0100

C0150

C0200

C0250

C0300

C0350

C0400

C0100

B. Rawat Jalan (Penggantian 80%)

A040A

A040B

A040C

A0050

A0075

A0100

A0125

A0150

C. Gigi

D040A

D040B

D040C

D0050

D0075

D0100

D0125

D0150

D. Jaminan Melahirkan Normal (Penggantian 100 %)

R0100

R0150

R0200

R0250

R0300

R0350

R0400

R01000

E. Kacamata ( hanya untuk karyawan / ti )

G0350

G0350

G0350

G0350

G0350

G0350

G0350

G0350

 

ASURANSI KESEHATAN INDIKA GROUP

PERIODE : 21 OKTOBER 2005 - 20 OKTOBER 2006

 

A. Rawat Inap

NO.

BENEFIT

C0100

C0150

C0200

C0250

C0300

C0350

C0400

C01000

1

2

3

4

5

6

 

 

 

 

7

8

9

10

11

12

13

14

15

Biaya Kamar & Makan per hari

Biaya Kamar ICU per hari

Biaya Dokter Visit/yang memeriksa per hari

Biaya Dokter Konsul per hari

Biaya Obat-obatan, Lab.Test,dll

Biaya Pembedahan / Operasi

-Pembedahan Khusus (Index 100)

-Pembedahan Besar (Index 50)

-Pembedahan Menengah (Index 22.50)

-Pembedahan Kecil (Index 10)

Anastesi (40 % dari Biaya Pembedahan)

Kamar Bedah (40 % dari Biaya Pembedahan)

Biaya Rawat Jalan Darurat karena Kecelakaan

Biaya Rawat Gigi Darurat karena Kecelakaan

Jasa Perawat Khusus per Hari

Ambulans

Santunan Kematian

Asuransi Kecelakaan Diri

BlueDot Med Assist

100,000

200,000

80,000

150,000

3,000,000

  

9,000,000

4,500,000

2,025,000

900,000

 

 

1,200,000

640,000

50,000

80,000

10,000,000

10,000,000

Tdk Terbatas

150,000

300,000

90,000

200,000

4,500,000

 

13,500,000

6,750,000

3,075,000

1,350,000

 

 

1,450,000

760,000

75,000

90,000

10,000,000

10,000,000

Tdk Terbatas

200,000

400,000

110,000

250,000

6,000,000

 

18,000,000

9,000,000

4,050,000

1,800,000

 

 

1,650,000

880,000

100,000

110,000

10,000,000

10,000,000

Tdk Terbatas

250,000

500,000

120,000

275,000

7,500,000

 

22,500,000

11,250,000

5,062,500

2,250,000

 

 

1,880,000

1,000,000

125,000

120,000

10,000,000

10,000,000

Tdk Terbatas

300,000

600,000

140,000

280,000

9,000,000

 

27,000,000

13,500,000

6,075,000

7,700,000

 

 

2,100,000

1,120,000

150,000

140,000

10,000,000

10,000,000

Tdk Terbatas

350,000

700,000

150,000

300,000

10,500,000

 

31,500,000

15,750,000

7,087,500

3,150,000

 

 

2,250,000

1,200,000

150,000

150,000

10,000,000

10,000,000

Tdk Terbatas

400,000

800,000

160,000

320,000

12,000,000

 

36,000,000

18,000,000

8,100,000

3,600,000

 

 

2,400,000

1,280,000

200,000

160,000

10,000,000

10,000,000

TdkTerbatas

1,000,000

2,000,000

350,000

700,000

30,000,000

 

 

90,000,000

45,000,000

20,250,000

9,000,000

 

 

4,200,000

3,500,000

350,000

350,000

10,000,000

10,000,000

 

Tdk Terbatas

 

 

Batas Maksimum per Tahun per Orang

Tdk terbatas

Tdk terbatas

Tdk terbatas

Tdk terbatas

Tdk terbatas

Tdk terbatas

Tdk Terbatas

Tdk terbatas

 

CATATAN KHUSUS :

1. Usia peserta dicover mulai dari 15 hari s/d 64 tahun.

2. Bagi peserta wanita yang menikah (married female) jaminan tersebut di atas sudah termasuk keguguran (miscarriage) dan melahirkan abnormal (caesarian) .

3. Pelayanan klaim tersedia 2 (dua) cara : a. Reimbursement.

                                                            b. Menggunakan Rumah Sakit Provider.

4. Jaminan diatas sudah termasuk Santunan Kematian dan Santunan Kematian karena Kecelakaan untuk seluruh peserta berusia diatas 01 tahun dan maksimal 64 tahun.

 

B. Rawat Jalan (Penggantian 80%)

No.

MANFAAT NON GIGI

A040A

A040B

A040C

A0050

A0075

A0100

A0125

A0150

1
2
3
4
5
6 
Konsultasi Dokter/Kunjungan / hari
Konsultasi Dr. Spesialis/Kunjungan/hari 
Konsultasi Dokter+Obat/Kunjungan/hari
Obat-obatan sesuai resep Dokter/tahun
Pemeriksaan Diagnostik / tahun
Biaya Imunisasi / tahun
40,000
75,000
70,000
600,000
375,000
300,000 
40,000
90,000
80,000
700,000
450,000
300,000 
40,000
120,000
90,000
800,000
600,000
300,000 
50,000
150,000
100,000
1,000,000
900,000
300,000 
75,000
    225,000
150,000
1,500,000
1,275,000
300,000 
100,000
300,000
200,000
2,000,000
1,700,000
500,000 
125,000
375,000
250,000
2,500,000
2,125,000
750,000 
150,000
450,000
300,000
4,000,000
2,750,000
1,000,000

 

C. Gigi ( Penggantian 80% )

No.

MANFAAT GIGI

D0025

D0030

D0040

D0050

D0075

D0100

D0125

D0150

1
2
3
4
 
5
karang gigi ( 2 kali / tahun)
Cabut/Tambal gigi/kunjungan/Hari
Rawat Syaraf/kunjungan (4 kali / gigi)
Gigi Palsu : a. Gigi Palsu pertama
                 b. Gigi Palsu kedua, dst 
Batas maksimum untuk Gigi Palsu / th
 
Maksimal Per tahun  (termasuk gigi)
50,000
50,000
50,000
150,000
50,000
375,000
 
2,300,000

 

60,000
60,000
60,000
180,000
60,000
450,000
 
2,600,000

 

80,000
80,000
80,000
240,000
80,000
600,000
 
3,300,000

 

100,000
100,000
100,000
300,000
100,000
900,000
 
4,500,000

 

150,000
150,000
150,000
450,000
150,000
1,275,000
 
5,500,000

 

200,000
200,000
200,000
600,000
200,000
1,700,000
 
7,500,000

 

250,000
250,000
250,000
750,000
250,000
2,125,000
 
9,000,000

 

300,000
300,000
300,000
900,000
300,000
2,750,000
 
10,000,000

 

Catatan Khusus

1. Pelayanan Klaim :

- Setiap peserta bebas memilih dokter, apotik dan laboratorium.

  Asuransi Kesehatan Prevensia ini tidak membatasi pelayanan klaim dengan menetapkan dokter, apotik dan labortorium.

- Penggantian berdasarkan penyerahan kwitansi asli, salinan resep dan diagnosa dari dokter yang melakukan pemeriksaan/pengobatan.

 

D. Jaminan Melahirkan Normal (Penggantian 100 %)

NO.

BENEFIT

R0100

R0150

R0200

R0250

R0300

R0350

R0400

R01000

1
2

 

Kamar & Makan per hari 
Maksimal Penggantian / Kelahiran

 

100,000
3,000,000

 

150,000
4,000,000

 

200,000
5,000,000

 

250,000
6,000,000

 

300,000
7,000,000

 

350,000
8,000,000

 

400,000
9,000,000

 

1,000,000
22,500,000

 

CATATAN KHUSUS :

1 Pelayanan klaim tersedia 2 (dua) cara : a. Reimbursement.

                                                            b. Menggunakan Rumah Sakit Provider.

 

 

E. Jaminan Kacamata (Penggantian 100 %)

NO.

BENEFIT

G0350

1

Lensa & Bingkai / Tahun

350,000

 

CATATAN KHUSUS :

1. Jaminan ini berlaku khusus untuk karyawan/ti saja

2. Harus ada diagnosa dokter penyebab menggunakan kacamata min/plus

3. Asuransi tidak mengganti kerugian disebakan pecah/hilang